Potvrzení o lékařské prohlídce Plichtice



POTVRZENÍ O LÉKAŘSKÉ PROHLÍDCE
(vyplní lékař, prosím čitelně)
!!! Toto potvrzení nesmí být starší půl roku. !!!



Potvrzuji, že dítě ..........…………………………..........................................................….......

narozené …......................... bytem .......…………………………..............................…..........

se může bez jakéhokoliv omezení zúčastnit celého průběhu letního dětského tábora. Ve škole není omezeno v tělesné výchově.

Má splněna všechna řádná očkování: ano - ne

Alergie:







Razítko a podpis lékaře ......................................


Poznámky lékaře, případně rodičů, o zdravotním stavu dítěte:


- prosíme o čitelnost sdělení, uveďte všechny případné užívané léky a pod.
- léky, které si dítě bere s sebou, podepište, zdravotník si je na táboře vybere.




Každé dítě musí mít s sebou na tábor kopii karty pojištěnce,
kterou zašlete spolu se závaznou přihláškou dítěte







Vytisknuto z
PS Jitřenka
http://www.psjitrenka.cz

URL stránky je:
http://www.psjitrenka.cz/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=82